頚椎 硬 膜 外 膿瘍。 脊椎・脊髄腫瘍とは|慶應義塾大学病院 KOMPAS

脊髄脊椎外科 脊髄腫瘍

頚椎 硬 膜 外 膿瘍

硬膜下血腫と硬膜外血腫の違い (似ている病態の整理) 頭部外傷後に起こる頭蓋内血腫の似た疾患として硬膜外血腫と硬膜下血腫がある。 硬膜外血腫は文字通り硬膜の外側に血腫が出来るのに対して、硬膜下血腫は硬膜の内側に血腫ができる。 ・原因としては打撲による頭蓋骨骨折が起こり、その直下にある硬膜外を走る硬膜動脈からの出血、あるいは頭蓋骨骨折によって頭蓋骨からによって血腫が形成される。 ・CT上で凸レンズ型の高吸収域になる。 頭蓋骨を内側から硬膜を剥がしながら血腫が増大するために凸レンズ状になる。 ・ 意識清明期(lucid interval があるのが特徴。 搬送されてきた時は意識がしっかりしているのに数時間後には意識がなくなっている場合があるので注意。 これは頭部外傷で脳自体はダメージを受けていないことを意味している。 血腫の増大によって神経症状が出現しているのである。 すなわち血腫を除去すれば予後良好、血腫の除去が遅れれば不可逆的なダメージを受ける。 ・意識清明期について:診察時は意識清明であってもその日のうちに意識状態が悪化することがある。 衝撃が強い場合であれば入院させて24〜48時間は経過をみたほうが無難。 衝撃が強ければ外傷後3日後までは遅れて意識障害を呈しうる。 ・急性硬膜外血腫の3割ほどは急性硬膜下血腫や脳挫傷を合併すると言われており注意が必要。 ・治療は緊急に開頭して血腫除去。 脳浮腫に対してグリセロールなど使用。 (急性硬膜外血腫の一例) (急性硬膜外血腫の一例その2) ・急性硬膜下血腫 ・重症頭部外傷の35%に出現。 ・原因は脳表の微小血管損傷を出血源とするが、架橋静脈の断裂により出血する場合、そして 脳挫傷に伴なう脳実質から出血する場合とがある。 頻度としては脳実質から出血することが多く、硬膜外血腫と違い硬膜下血腫は脳そのものがダメージを受けていることが多い。 よって外傷初期から強い意識障害や神経症状の出現があれば予後は悪い。 死亡率は50%程度とされる。 ・CTで硬膜とくも膜の間に三日月状に血腫が広がるのが特徴。 ・加齢による脳萎縮から硬膜下腔が拡大するため高齢者に多く見られる。 ・治療は硬膜外血腫と同様に開頭による血腫除去やグリセロールで脳浮腫を抑える。 また脳挫傷を伴えばステロイドによる脳圧降下も行う。 (急性硬膜下血腫の一例) (急性硬膜下血腫の一例その2) tsunepi.

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三田佳子 病気の頚椎硬膜外膿瘍がヤバい!手術した病院はNTT関東!?

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脊髄腫瘍 脊髄腫瘍の概念と分類 脊髄およびその周囲組織にできる腫瘍で、脊髄、神経根(しんけいこん、脊髄からでる細い神経の根元)、あるいは脳脊髄を包む硬膜(こうまく)、更にその周囲にある脊椎(せきつい)から発生します。 脊髄腫瘍は発生する場所により、硬膜の外側(脊椎を含める)にできて硬膜の外から脊髄を圧迫するもの(硬膜外腫瘍、図中A)、硬膜の内側で脊髄と硬膜の間に腫瘍ができて脊髄を圧迫するもの(硬膜内髄外腫瘍、図中B)、脊髄の中から発生するもの(髄内腫瘍、図中C)の三つに分類されます。 脊髄の中から発生する腫瘍以外は、脊髄が腫瘍によって圧迫されて症状がでてくるのが普通です。 脊髄の中から発生する腫瘍は、脊髄そのものが傷害されます。 脊髄腫瘍の3つの分類 脊髄腫瘍の種類 硬膜外腫瘍で最も頻度が高いものは転移性腫瘍(悪性)です。 これは体の他の場所にできたがんが脊椎などに転移したもので、脊椎(骨)を壊しながら大きくなり、脊髄を圧迫します。 肺癌、乳がん、前立腺がん、消化器がんなどが脊椎に転移しやすいがんとして知られています。 原発巣が発見される前に脊椎に転移し、背骨のひどい痛みのために転移巣が硬膜外腫瘍として先に発見されることもあります。 硬膜内髄外腫瘍で頻度が高いものは、神経鞘腫(しんけいしょうしゅ)と髄膜腫(ずいまくしゅ)です。 神経鞘腫は、幹(脊髄)からでた枝のような細い神経即ち神経根から発生し、脊髄を圧迫します。 髄膜腫は硬膜から発生し、腫瘍の増大とともに脊髄を圧迫します。 いずれも通常は良性でゆっくり発育し、脊髄との境界は比較的はっきりしています。 髄内腫瘍は、上衣腫(じょういしゅ)と星細胞腫(せいさいぼうしゅ)が多くを占めます。 これらの腫瘍は脳の中にも発生しますが、脳内に発生する場合と比較して、脊髄では上衣腫の割合が高いという特徴があります。 これらは一括して神経膠腫(しんけいこうしゅ)と呼ばれますが、脊髄組織を形成する細胞である神経膠細胞から発生します。 脊髄の中から発生し周囲の脊髄組織に浸潤するため、腫瘍と脊髄の境界は不明瞭です。 多くは良性ですが、悪性の場合治療は困難となります。 脊髄腫瘍の症状 脊髄腫瘍の多くを占める良性の腫瘍の場合、数ヶ月から数年の経過で症状が進行し、悪性の場合は症状が早く進行します。 一般的にははじめ手足の感覚が障害され、局所の痛みが出現する場合もあります。 腫瘍が増大して脊髄の圧迫がひどくなるにつれて、手足の麻痺が出現し、更に進行すると尿は便が出にくくなったり、もらしてしまうこともあります。 脊髄は頭に近い方から連続して頚髄(首の部分)、胸髄(背中の部分)、腰髄(腰の部分)となっていますが、どの高さに腫瘍ができたかによって症状が違います。 例えば、頚髄に腫瘍ができると、手足や体幹(胸腹背中)の感覚障害や麻痺、がでるかもしれませんが、腰髄に腫瘍ができた場合、手に影響はなく足に影響がでます。 脊髄腫瘍の診断 症状や神経検査で脊髄腫瘍を疑った場合、以前は脊髄造影(背中から針を刺して造影剤を脊髄周囲の髄液に入れ、脊髄の形をみる検査)が行われましたが、現在はまずMRIを撮ります。 MRI検査でほとんどの脊髄腫瘍は診断することができます。 ただしMRI検査の際に造影剤を使わなければなりません。 腫瘍が周囲の骨を壊したり、腫瘍自体に骨のような硬い組織を含む場合、あるいは神経や硬膜ではなく脊椎からでた腫瘍を疑う場合には、CTスキャンや脊椎のレントゲン撮影を行います。 腫瘍に血管が豊富に含まれている場合、あるいは腫瘍か血管由来の病気か診断が難しい場合には、血管撮影を行います。 硬膜外腫瘍(転移性腫瘍)のMRI (縦断面を横からみる) 椎体の転移性腫瘍が前方から脊髄を圧迫している (矢印) 髄内腫瘍(上衣腫)のMRI (縦断面を横からみる) 頚髄から上位胸髄に腫瘍がある 脊髄腫瘍の治療 硬膜外腫瘍の中で転移性腫瘍を例にとると、通常脊椎を破壊するように発育して脊髄を圧迫しているので、患者さんの状態がよければ手術をして腫瘍を摘出します。 しかし通常原発巣にがんが残存しているため、脊椎の転移巣を手術しても病気を完治することはできません。 手術により脊髄の圧迫を取り除き日々の生活の質を保つことが目的です。 また体を支える機能をもつ脊椎も破壊されているため、同時に脊椎の再建も行わなければなりません。 硬膜内髄外腫瘍は、手術顕微鏡を用いて摘出します。 圧迫によって弱っている脊髄を傷つけないように慎重に腫瘍と脊髄との境界を分けて腫瘍を摘出します。 摘出した腫瘍の病理標本で良性であることが確認されれば、放射線や薬物による治療は必要ありません。 また腫瘍が全摘出されれば再発は稀です。 髄内腫瘍は、腫瘍と脊髄の境界が不明瞭なため、腫瘍をとるためには手術顕微鏡を用いた精密な手術が必要です。 特に脊髄は、手足を動かす神経線維や感覚を司る神経線維等大事な神経線維が束になって密に存在するため、これら神経を傷つけないよう細心の注意が必要です。 上衣腫は比較的境界がはっきりしていることが多く摘出できる場合が多いのですが、星細胞腫は境界が不明瞭な場合が多く、その場合腫瘍の全てを摘出することは困難です。 手術中の所見で境界がはっきりしない場合は、ある程度腫瘍の容積を減らすか、あるいは腫瘍のごく一部をとって病理診断をつける生検に終わる場合もあります。 残った腫瘍に対して、放射線照射や抗癌剤による化学療法を行うことがあります。 特に腫瘍が悪性であった場合、脳内の悪性腫瘍と同様にこれら補助療法が必要と考えられています。 脊髄髄内腫瘍は頻度が少ないため、これら補助療法の効果を科学的に証明する確実なデータはいまだ不足していますが、補助療法を追加しなければ、あるいは追加したとしても悪性髄内腫瘍の患者さんは、未だ短期で生命を奪われるのが実情です。 参考文献• 標準脳神経外科(第10版)、医学書院、2005年、頁320-324• 脳神経外科学(第7版)、金芳堂、2000年、頁1487-1514• Jinnai T, Koyama T: Clinical characteristics of spinal nerve sheath tumors: analysis of 149 cases. Neurosurgery 56:510-515, 2005• Gerszten PC, Ozhasoglu C, Burton SA, Vogel WJ, Atkins BA, Kalnicki S, Welch WC: CyberKnife frameless stereotactic radiosurgery for spinal lesions: clinical experience in 125 cases. Neurosurgery 55: 89-98, 2004• Parsa AT, Lee J, Parney IF, Weinstein P, McCormick PC, Ames C: Spinal cord and intradural-extraparenchymal spinal tumors: current best care practices and strategies. J Neurooncol 69:291-318, 2004• Conti P, Pansini G, Mouchaty H, Capuano C, Conti R: Spinal neurinomas: retrospective analysis and long-term outcome of 179 consecutively operated cases and review of the literature. Surg Neurol 61:34-41, 2004• Jallo GI, Freed D, Epstein F: Intramedullary spinal cord tumors in children. Childs Nerv Syst 19:641-649, 2003• Santi M, Mena H, Wong K, Koeller K, Olsen C, Rushing EJ: Spinal cord malignant astrocytomas. Clinicopathologic features in 36 cases. Cancer 98:554-556, 2003• Houten JK, Cooper PR: Spinal cord astrocytomas: presentation, management and outcome. J Neurooncol 47:219-224, 2000• Schwartz TH, McCormick PC: Intramedullary ependymomas: clinical presentation, surgical treatment strategies and prognosis. J Neurooncol 47:211-218, 2000.

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年齢は10〜30歳の若年者に多く,2歳以下の乳幼児や65歳以上の高齢者には少ないとされていますが,実際には高齢者でも認められることが少なくありません.• 症状の経過は必ずしも血腫量とは相関せず,出血部位や出血する速度と関係するといわれています.具体的には側頭部に発生するものでは意識障害よりも,瞳孔不同が先行する傾向にあり,また出血速度が速いものでは急激に意識障害が進行し,不可逆的な変化をきたします.• 臨床経過は合併する脳損傷の有無により異なります.脳損傷を合併しない例では血腫の増大とともに症状が悪化しますのに対し,合併する例では通常受傷直後より意識障害が出現します.• 年齢分布を図2に示します.P1998, P2004ともに10-20歳代の若年層と40-60歳の壮年層に2つのピークがありますが,P2004では多少若年層が減少傾向,高齢者が増加傾向を示しています.なお,平均年齢,中央値はP1998では40. 3 歳, 38歳でありましたのに対し,P2004ではそれぞれ43. 2歳.42歳と上昇傾向を示しています.• 厚さ1〜2 cm以上の血腫,または20〜30 ml以上の血腫(後頭蓋窩は15〜20 ml以上)や合併血腫の存在時には原則として手術を行う.• 神経症状が進行性に悪化する場合は緊急手術の適応となる(とくに,受傷後24時間以内の経時的観察とrepeat CTがひつようである).• 血腫の量が少ない場合や多すぎてすでに脳幹反応が消失している場合は,原則として保存的治療を行いますが,後者の場合はほとんど救命することができません.• 血腫の量が中等量〜多量の場合は,手術治療を行います.原則として,全身麻酔下に開頭・血腫除去術を施行します(図7).手術の時期は可及的早期に行うことが理想的であります.• 搬入時に急激に神経症状が悪化する例では,救急外来(処置室)で,穿頭術(頭蓋骨に直径13mm程度の穴を開ける)を行い,血腫を吸引・除去することもあります. 2. 脳損傷を伴う硬膜外血腫: 脳損傷には前述のように,脳内血腫,挫傷性血腫,脳腫脹などがあり,これらの程度により,種々の外科的治療および薬物療法を組み合わせて治療します.• 脳損傷が軽度であれば,脳損傷と伴わない場合と同様に治療を行います.• EBIC - Guidelines for management of severe head injury in adults. Acta Neurochir Wien 139: 286-294, 1997.• 重症頭部外傷治療・管理のガイドライン第2版 神経外傷 29: 1-115, 2006.• Guidelines for the management of severe traumatic brain injury J Neurotrauma 17: 451-513, 2000.• 頭部外傷データバンク検討委員会報告書 神経外傷 25: 117-216, 2002.• 頭部外傷データバンク検討委員会報告書 神経外傷 32:, 2009.• 硬膜外血腫 最新救急医学,最新医学社,1995, pp. 328-335.• 硬膜外血腫 脳神経外科学改訂8版,金芳堂,2000, pp. 1167-1178.• 脳脊髄外傷 図説脳神経外科New Approach 11, 2000.• 神経外傷のキーワード Clinical Neuroscience 22: 512-608, 2004..

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