クリニカル シナリオ。 株式会社 ライフ・サイエンス

心不全の予後

クリニカル シナリオ

『本当に大切なことが1冊でわかる循環器』より転載。 今回は急性症状の対応について解説します。 集中ケア認定看護師 新東京病院看護部 〈目次〉• 心不全の多くは急性心不全状態からはじまる 実際に心不全で入院となる患者さんは、どのような様子でしょうか。 息苦しい、ゼイゼイしたをしている、手足が冷たい、があるなど循環・呼吸に関連した症状があり、とても苦しい状態(急性心不全状態)です。 心不全で入院が必要となる患者さんの多くは、どの病期にあっても急性心不全症状があります。 急性心不全の初期対応 急性心不全では複雑な病態を考えるより、まず、を参考として病態を分類し、初期対応をします。 急性心不全の初期対応に クリニカルシナリオ分類があり、この分類によって早期治療を開始して、その後、病態を把握します()。 表1急性心不全の初期対応におけるシナリオ(CS)分類とおもな治療 循環の改善・維持と十分な化が、予後の改善につながります。 初期対応の後は病態把握~治療へ 初期対応後の病態把握には、心不全の重症度分類である Nohria-Stevenson(ノーリアスティーブンソン)分類を使用し、治療方法を検討します。 Nohria-Stevenson分類() スワンガンツで測定する Forrester(フォレスター)分類()に準ずる分類で、触診(低灌流所見:末梢循環)と聴診(うっ血所見:呼吸音)、視診で評価するので、心不全の患者さんのリスクプロファイルにすぐれています。 図1Nohria-Stevenson分類と治療方針 低灌流所見 うっ血所見 Forrester分類() スワンガンツカテーテルを挿入し、(CI)・(PAWP)を測定して評価します。 病型が進行するにつれ、死亡率が上昇します。 末梢循環の維持にはCI 2. 肺うっ血は、PAWP18mmHg以上で発症します。 図2Forrester分類 初期対応から治療決定まで 急性心不全では急速に心原性ショックや心肺停止に移行する可能性があり、逼迫した状態といえます。 そのため、臨床ガイダンスを参考に作成したフローチャートをもとに早期に治療を開始し、循環動態と呼吸状態の安定化を図る必要があります()。 ・ 最初の10分以内で「トリアージ」の項目を中心に状態を把握し、心原性ショックの有無、呼吸不全の有無を見きわめます。 ・ 急性冠症候群、急性肺血栓塞栓症はそれぞれの診断がつき次第、その疾患の治療をすみやかに開始します(心不全に対する急性期フローチャート除外)。 ・ 次の60分以内では各種検査、病歴(心不全治療歴、、安定期のサイン、心機能)の把握、各種結果を評価し、治療を継続します。 ・心原性ショックではガス分析を行い、SpO 2<90%またはPaO 2()<60mmHgの患者さんに対しては、酸素療法を行います。 ・ 血行動態、呼吸状態の安定している心不全の場合は、血管拡張薬、利尿薬の投与を行います。 ・ 次の60分以内では初期治療の再評価を行い、治療の修正を図ります。 急性期治療(集中治療室での治療) ICU/CCU入室後、心不全症状、変化を含むうっ血評価、体液バランス、病態の変化と各検査([血ガス分析]、X線撮影、心エコー)から治療効果を再評価しながら治療を進めます。 モニタリング(、動脈圧モニター、心機能モニター)を継続し、心不全の悪化に注意します。 安静度は、心不全症状、循環動態の変動、各検査データを評価しながら段階的に上げます。 急性期からにかけての目標の治療を継続します。 表2急性心不全患者さんの慢性期に向けての治療 (2020年1月閲覧)より転載 経口摂取開始後は塩分制限 、飲水制限を行い、体重の変化に注意します。 退院へ向けての疾患管理 心不全の疾患管理は、心不全の予防、生命予後やQOL改善に有用です。 疾患管理は、医療チーム(医師、看護師、薬剤師、、栄養士、ソーシャルワーカー)で行います。 疾患管理の内容は、とセルフケアを重視した患者教育、塩分・水分管理、栄養管理、感染予防、身体活動(包括的)です。 心不全の運動療法(包括的心臓リハビリテーション) 心不全の患者さんは、原因疾患や重症度がさまざまなため、療法は医師の運動処方に従って慎重に実施します。 開始時は監視下、ベッドサイドで行い、安全性が確認されたのちにリハビリテーション室、在宅運動療法へ移行します。 1)Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. Circulation 2013;128:e240-e327.• 2)Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure:The Task Force for the diagnosis and treat-ment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology( ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association(HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016;18:891-975.• 3)日本循環器学会:.(2019. 01アクセス)• 4)日本循環器学会:.(2019. 01アクセス)• 5)日本循環器学会:.(2019. 01アクセス)• 6).(2019. 01アクセス)• 7)加藤真帆人:.(2019. 01アクセス)• 8)市田聡:ハート先生の心不全講座 改訂第三版.医学同人社,東京,2018.• 9)堀正二監修,坂田泰史編:図解 循環器用語ハンドブック 第3版.メディカルレビュー社,大阪,2015.10. 葛谷恒彦,堀正二:主な循環器疾患の診断・管理治療. 標準循環器病学 第4版,小川聡,井上博編,医学書院,東京,2007.• 10)葛谷恒彦,堀正二:主な循環器疾患の診断・管理治療. 標準循環器病学 第4版,小川聡,井上博編,医学書院,東京,2007.• 11)長谷部直幸,菊池健次郎:本態性症.小川聡,井上博編,標準循環器病学 第4版.医学書院,東京,2007:335-341.• 12)岡田隆夫:循環系の調節.小澤瀞司,福田康一郎監修,本間研一,大森治紀,大橋俊夫 他 編:標準生理学 第8版.医学書院,東京,2014:630-631.• 13)厚生労働省:.(2019. 01アクセス)• 14)小田切菜穂子:慢性心不全患者の特徴と療養上の課題.循環器ナーシング 2014;4(10):6-15.• 15)宮下光令,柴信行,下川宏明:循環期看護の最前線を知る 第9回 末期心不全の緩和ケアを考える.HEART 2012;2(5):501-511.• 16)日本集中治療医学会看護テキスト作成ワーキンググループ編:集中治療看護師のための臨床実践テキスト 疾患・病態編.真興交易医書出版部,東京,2018.• 17)JSEPTIC看護部会監修,卯野木健,森安恵実編:ICUナースポケットブック 第3版.学研メディカル秀潤社,東京,2016:29. 本連載は株式会社の提供により掲載しています。 書籍「本当に大切なことが1冊でわかる 循環器」のより詳しい特徴、おすすめポイントは。 [出典] 編集/新東京病院看護部/2020年2月刊行/.

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収縮期血圧で心不全の状態を分類する(クリニカルシナリオ)

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クリニカルシナリオに従った治療選択 急性心不全の初期治療では、クリニカルシナリオ(CS に従った治療選択が推奨されています。 クリニカルシナリオ(CS 急性心不全の初期収縮期血圧を参考に、その病態を把握して速やかに治療を開始するアプローチ法。 j-circ. j-circ. 収縮期血圧が高い場合は血管拡張薬(硝酸薬など)、低い場合は強心薬(カテコールアミン製剤など)が静注されることが多いです。 ただし、血圧値のみから治療方針を決定してはならない、とされています。 また、クリニカルシナリオは明確なエビデンスが確立されているものではなく、今後のデータの蓄積が求められています。 急性心不全で静注される血管拡張薬 CS1(収縮期血圧>140mmHg)やCS2(収縮期血圧>100〜140mmHg)のように収縮期血圧が保たれている患者には、血管拡張薬を投与するケースが多いです。 血管拡張薬(静注)には• 硝酸薬(ニトログリセリン(商品名:ニトログリセリン、ニトロペン)、硝酸イソソルビド(商品名:ニトロール)• カルペリチド(商品名:ハンプ)• ニコランジル(商品名:シグマート) があります。 血管拡張薬は、後負荷(心臓から血液が押し出される時に心臓にかかる負荷)を軽減することで、急性心不全の症状である呼吸困難を軽減する効果があります。 急性心不全で静注される強心薬 CS3(収縮期血圧が100mmHg以下)のように血圧が保たれていない場合は、強心薬を投与して血圧を上昇させます。 強心薬の持続投与は心筋障害を起こすため、予後を悪化させるとされています。 しかし、ショック状態では救命治療が最優先されるため、躊躇せず投与しなければなりません。 カテコールアミンは急性心不全、慢性心不全の急性増悪の治療に不可欠です。 よく使われる薬剤にはイノバン(ドパミン塩酸塩)、ドブトレックス(ドブタミン塩酸塩)があります。 イノバン、ドブトレックスは、• 心拍数をあまり増加させない• 不整脈が起こりにくい という点で、広く使われています。 イノバン(ドパミン塩酸塩) 急性心不全の第一選択薬であり、「急性心不全の切り札」と言われています。 他のカテコールアミン(エピネフリン、ノルエピネフリン、ドブタミン)と比較して• 心拍数をあまり上昇させずに心拍出量を増大させることができる• 腎血流を増加させるので十分な尿量が確保できる という利点があるからです。 さらにドパミン塩酸塩は、低用量から高用量で薬理作用に違いがあります。 ドパミン低用量(点滴速度0. 結果、利尿作用がおこります。 関連記事 ドブトレックス(ドブタミン塩酸塩) ドブタミン塩酸塩も強い強心薬として有名です。 ドパミン受容体刺激作用がない点が、ドパミン塩酸塩との違いと言えます。 ドブタミン塩酸塩はドパミン塩酸塩と比較して• 末梢血管収縮がないため、血圧上昇作用が弱い• 心拍数が増加しにくい• 利尿作用はない という特徴があります。 ドパミンとドブタミンの併用療法 上記のようなドパミン塩酸塩とドパミン塩酸塩の違いから、 ドパミン塩酸塩とドパミン塩酸塩を併用することで、副作用を抑えつつ急性心不全の治療効果を高めることができます。 そのため、短期間に限って使い、安定したら他剤に切り替えることが適切とされています。 心不全の急性期で他剤が効果不十分の時に使われますが、不整脈の発生に注意が必要です。

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急性心不全診療におけるクリニカルシナリオ

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14 No. 14 循環器診療の疑問、これで納得!(2012年11月発行) ・レジデントノート 2016年10月号 Vol. 18 No. 10 の診かた 急性では、クリニカルシナリオ(CS)と呼ばれるを指標とした分類による治療方針が用いられることが多くなり、CSの普及により従来利尿剤を使っていたところを血管拡張薬で加療することも多くなっている。 血管拡張薬の使い分け(硝酸薬かhANPか?) 主な血管拡張薬は、 硝酸薬()人遺伝子組み換えANP:hANP(カルペリチド)の2種類。 利尿・臓器保護作用もカルペリチドが優れているため、カルペリチド販売後はの血管拡張薬治療はカルペリチドを第一選択とすることが多い。 (実地臨床では、お金がない・脱水傾向で顕著な利尿を避けたい場合以外カルペリチドを使用することが多い。 Ca:血管平滑筋を収縮、cGMP:血管平滑筋を弛緩 両薬剤ともにcGMPを増やすことで血管拡張作用を発揮する。 <cGMP:からシクラーゼと呼ぶ(以下、)により産生> 硝酸薬は、静脈中でより多くHb-NOから分離し、NOとなり作用を発揮する 上記の機序で 硝酸薬:静脈で血管拡張作用が強い(前負荷減少) 動脈で血管拡張作用が弱い(後負荷減少が強くない) hANP:静脈・動脈に同等に作用する(前・後負荷が減少) hANPでなぜ利尿作用を示すか? ANP(心房ナトリウム利尿ペプチド)の作用による。 ANPは心房筋が進展されると分泌され、子宮体の輸入細動脈を拡張、輸出細動脈は拡張せずに軽度収縮させる。 糸球体濾過圧が上昇して原尿を増やす。 臓器保護作用:hANP>硝酸薬?? hANPは細胞質内に作用、硝酸薬は細胞膜に作用する。 細胞質内に作用する場合のみ、で心保護作用が認められた。 実地臨床では、hANPの臓器保護作用を証明する文献はない。 下記文献で全死亡 再入院は減ると報告。 hANPの文献: 重症患者49例のうち、低用量カルペリチド(0. 01-0. カルペリチド投与群で、血中ANPとcGMP濃度が有意に上昇し、カルペリチドが内因性ANPの作用を増強したことを示した。 長期予後(18か月のフォロー期間中の全死亡および再入院)が、カルペリチド群では11. 短期予後不明。 急性期血行動態や心筋障害指標のトロポニン値、腎障害指標のCreに有意差なし。 drtasu0805.

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